Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ „ZASŁUŻONY DLA ROLNICTWA”

str. 1

WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ

„ZASŁUŻONY DLA ROLNICTWA”

Wnioskodawca:

Nazwisko i imię kandydata ........................................................................................

Imię ojca ....................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................

Miejsce pracy*) ...........................................................................................................

Stanowisko*) ..............................................................................................................

Staż pracy ogółem*) ...................................................................................................

*) Wypełnić w przypadku kandydata pozostającego w stosunku pracy.

str. 2

Uzasadnienie wniosku:

Wnoszę o nadanie odznaki honorowej „ZASŁUŻONY DLA ROLNICTWA”

..................................

........................................

(data)

pieczęć

(podpis wnioskodawcy)

Data nadania odznaki