Załącznik nr 2

Objaśnienia do wypełniania karty statystycznej szpitalnej ogólnej (MZ/Szp–11)

wraz z formatem przekazywania danych

Uwaga: W części zatytułowanej „Dane pacjenta” znajdują się informacje przeznaczone wyłącznie na potrzeby wewnętrzne szpitala.

Punkt – „Części systemu resortowych kodów” – poszczególne (I i V) części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych należy wypełniać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 30, poz. 379 oraz z 2002 r. Nr 223, poz. 1880).

Punkt – „Kod położenia jednostki organizacyjnej” – kod terytorialny położenia jednostki organizacyjnej udzielającej świadczenia.

Punkt – „Księga Główna” – na poziomie tego punktu należy wpisać: rok, którego dotyczy numer pacjenta w Księdze Głównej, i numer Księgi Głównej.

Punkt – „Data wystawienia skierowania” – datę należy wpisać cyframi arabskimi w kolejności: rok, miesiąc, dzień. Brak „daty wystawienia skierowania” może wystąpić tylko w przypadku przyjęcia do szpitala w trybie nagłym bez skierowania.

Punkt – „Data wpisu do księgi oczekujących” – datę należy wpisać cyframi arabskimi w następującej kolejności: rok, miesiąc, dzień. Musi być wpisana w przypadku pacjenta zarejestrowanego w księdze oczekujących.

Punkt – „Data przyjęcia do szpitala” – datę należy wpisać cyframi arabskimi w kolejności: rok, miesiąc, dzień.

Punkt – „Data wypisu ze szpitala (zgonu)” – należy wpisać cyframi arabskimi w kolejności: rok, miesiąc, dzień.

Punkt – „Płeć” – płeć osoby hospitalizowanej należy podać przez wpisanie odpowiedniej kategorii.

Punkt – „Numer w Księdze Głównej” – należy wpisać numer pacjenta w Księdze Głównej, nie wykorzystując ostatniej pogrubionej kratki. Na kartach statystycznych dla noworodków należy wpisać numer matki w Księdze Głównej, a w ostatniej pogrubionej kratce cyfrę „1” – dla jednego (pierwszego) noworodka, a cyfrę „2” lub dalszą dla drugiego i kolejnych noworodków, przy ciąży mnogiej.

Punkt – „Kod gminy TERYT” – należy wpisać odpowiedni (siedmiocyfrowy) symbol miejsca zamieszkania w oparciu o aktualny „Wykaz symboli terytorialnych jednostek administracyjnych kraju” opracowany przez GUS.

Punkt – „Data urodzenia” – datę urodzenia należy wpisać cyframi arabskimi w kolejności: rok, miesiąc, dzień.

Punkt – „Kod płatnika” – należy wpisać kod kasy chorych lub innego płatnika.

Punkt – „Tryb przyjęcia” – należy wpisać właściwą kategorię.

Punkt – „Tryb wypisu” – należy wpisać właściwą kategorię.

Punkt – „W przypadku zgonu podać przyczyny według karty zgonu” – w punkcie tym należy wpisać zgodnie z kartą zgonu przyczyny: bezpośrednią, wtórną i wyjściową i podać symbol (kod) jednostki chorobowej według ICD-10.

Punkt – „Przebywał na oddziale”„Data przyjęcia na oddział” – datę należy wpisać cyframi arabskimi w kolejności: rok, miesiąc, dzień. „Kod” – VII i VIII część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania).

„Data wypisu z oddziału” – datę należy wpisać cyframi arabskimi w kolejności: rok, miesiąc, dzień.

Punkt – „Choroba zasadnicza według rozpoznania klinicznego” – w punkcie tym należy wpisać (na górnym poziomie) tę chorobę lub sytuację wpływającą na stan zdrowia lub kontakt ze służbą zdrowia (Rozdział XXI), którą lekarz uznał za główną przyczynę hospitalizacji.

Punkt – „Choroby współistniejące” – w punkcie tym należy wpisać trzy najważniejsze według lekarza choroby, poza główną przyczyną hospitalizacji, które również były przedmiotem postępowania medycznego.

Punkt – „Zabiegi operacyjne i procedury” – w punkcie tym należy wpisać przeprowadzone zabiegi operacyjne lub procedury według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – drugiej polskiej edycji z aneksem, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1999.

Nie należy wpisywać badań laboratoryjnych oraz badań i porad lekarskich, konsultacji (kody 89.00–89.07).

Zgromadzone w formie elektronicznej dane należy przekazywać według następującego formatu przekazywania danych.

Poziom

Znaczniki

Krotność

Nazwa

Format [Wartość domyślna]

Opis

Ograniczenia i inne zależności

Element

Atrybuty

0

mz : komunikat

1

Komunikat

Element główny komunikatu

xmlns : mz

1

Przestrzeń nazw

Definiuje przestrzeń nazw (namespace)

Zawiera stałą wartość: http://www.csioz.gov.pl/start/xml

typ

1

Typ komunikatu

6 znaków (duże litery)

Identyfikuje rodzaj przesyłu oraz decyduje o szczegółach składni

Przyjmuje wartość „SZP11”

wersja

1

Numer wersji

Do 2 cyfr + kropka + 2 cyfry

Numer wersji komunikatu - może decydować o szczegółach składni

Przyjmuje wartość „1 . 03”

1

mz : producent

0-1

Producent

Element zawierający informacje o producencie oprogramowania, które generuje komunikat

nazwa

1

Nazwa producenta

Do 20 znaków

Nazwa producenta i ewentualne inne dane kontaktowe

wersja

1

Wersja oprogramowania

Do 10 znaków

Wersja oprogramowania, które wygenerowało przesłany komunikat

nr

0-1

Numer seryjny

Ciąg znaków

Numer dodatkowo precyzujący oprogramowanie, które wygenerowało komunikat

e-adres

0-1

Adres elektroniczny

Do 40 znaków

Adres elektroniczny, na który można przekazywać informacje związane z problemami dotyczącymi komunikatu

mz : dokument

1

Dokument

Element obejmujący wszystkie dane dotyczące przekazywanego dokumentu

id

1

Identyfikator dokumentu

Litera D i numer (do 9 cyfr)

Nadawany przez wysyłającego, unikalny u niego numer dokumentu, pozwalający na jednoznaczną identyfikację dokumentu

Ten sam identyfikator dokumentu obejmuje wszystkie fragmenty sprawozdania określonego poprzez numer i okres, którego dotyczy, w elemencie sprawozdanie. Fragmenty te mogą być przesyłane w odrębnych komunikatach.

nr

1

Numer przesłania

Numer (cyfry) [1]

Kolejny numer przesłania dokumentu o tym samym id

Pierwsze przesłanie dokumentu ze sprawozdaniem lub jego częścią za określony okres powinno mieć numer 1; przesłania o kolejnych numerach zawierają uzupełnienia lub korekty dokonywane przed „zamknięciem” bieżącego sprawozdania.

zakres

0-1

Zakres danych

1 duża litera [C]

Określenie, czy przekazywane dane stanowią nową całość dokumentu, czy jego fragmenty

C – nowa całość dokumentu - należy zastąpić wszystkie dokumenty o mniejszych numerach nr i tym samym id (a więc dotyczących tego samego sprawozdania), całością aktualnego dokumentu;

F – fragmenty - przekazane dane są uzupełnieniem lub korektą danych (niezamkniętego sprawozdania), przekazanych w poprzednich dokumentach o tym samym id

tryb

0-1

Tryb przesłania

1 duża litera [N]

Określenie, czy przekazywane dane „zamykają” sprawozdanie (są ostatnim fragmentem danych dotyczących sprawozdania), czy też jeszcze nie zamykają go (N)

Po otrzymaniu wskaźnika „Z”, odbiorca może traktować sprawozdanie jako kompletne (chyba że nadawca i odbiorca postanowią inaczej). Jeżeli pojawi się konieczność przesłania korekt, odbywa się to poprzez odrębne sprawozdanie korygujące (z nowym id dokumentu).

Wskaźnik „N” oznacza, że przekazywanie danych dotyczących bieżącego sprawozdania będzie kontynuowane w kolejnych komunikatach o tym samym id dokumentu.

data

1

Data dokumentu

RRRR-MM-DD

Data przygotowania dokumentu w postaci komunikatu elektronicznego

2

mz : nadawca

1

Nadawca dokumentu

Dane nadawcy dokumentu

3

mz : podmiot

1

Dane identyfikacyjne nadawcy

Dane identyfikujące nadawcę

typ

0-1

Typ symbolu

1 cyfra [0]

Typ symbolu identyfikującego nadawcę

0 - 9 pierwszych cyfr numeru REGON;

1 - 12 cyfr (9 cyfr REGON + 3 cyfry id komórki organizacyjnej);

2 - 11 cyfr (9 cyfr REGON + 2 cyfry id jednostki organizacyjnej);

symbol

1

Symbol nadawcy

Symbol identyfikujący nadawcę, odpowiedni dla typu symbolu

2

mz : odbiorca

1

Odbiorca dokumentu

Dane odbiorcy dokumentu

3

mz : podmiot

1

Dane identyfikacyjne odbiorcy

Dane identyfikujące odbiorcę

typ

0-1

Typ symbolu

1 cyfra

[0]

Typ symbolu identyfikującego odbiorcę

0 - 9 pierwszych cyfr numeru REGON;

1 - 12 cyfr (9 cyfr REGON + 3 cyfry id komórki organizacyjnej);

2 - 11 cyfr (9 cyfr REGON + 2 cyfry id jednostki organizacyjnej);

9 - inny symbol ustalony między nadawcą a odbiorcą.

symbol

1

Symbol odbiorcy

Symbol identyfikujący odbiorcę, odpowiedni dla typu symbolu

2

mz : sprawozdanie

1

Sprawozdanie

Zestaw danych objętych sprawozdaniem

symbol

0-1

Symbol sprawozdania

Ciąg znaków

Uzgodniony między nadawcą i odbiorcą symbol sprawozdania

Występuje tylko wtedy, gdy został uzgodniony między stronami.

korekta

0-1

Wskaźnik korekty

1 duża litera [S]

Wskaźnik informujący, czy jest to sprawozdanie okresowe (S), czy jego korekta (K)

Jeżeli jest to sprawozdanie korygujące, a więc dotyczące „zamkniętego” już sprawozdania okresowego, wskaźnik przyjmuje wartość „K”.

data

1

Data sprawozdania

RRRR-MM-DD

Data przygotowania tej części sprawozdania

3

mz : okres

1

Okres sprawozdawczy

Dane definiujące okres, którego dotyczy sprawozdanie

typ

0-1

Typ okresu sprawozdawczego

1 duża litera [M]

Kod typu okresu sprawozdawczego, którego dotyczą przesyłane dane

R - rok, K - kwartał, M - miesiąc, P – pół miesiąca

rok

1

Rok

4 cyfry

Rok, w którym zawarty jest okres sprawozdawczy

nr

1

Numer okresu

Do 2 cyfr

Numer kolejny okresu w roku (np. dla połówek miesiąca 1-24)

data-od

0-1

Początek okresu sprawozdawczego

RRRR-MM-DD

Data pierwszego dnia okresu sprawozdawczego

Dla celów kontrolnych

data-do

0-1

Koniec okresu sprawozdawczego

RRRR-MM-DD

Data ostatniego dnia okresu sprawozdawczego

Dla celów kontrolnych

3

mz : komorka–org

0-1

Komórka sprawozdająca

Zestaw danych identyfikujących świadczeniodawcę, którego dotyczy sprawozdanie

Jeżeli zostanie określona, to wszystkie dane sprawozdania dotyczą tego świadczeniodawcy, chyba że w ramach elementu mz:usluga zostanie określona inna mz : komorka–org dla tej usługi.

regon

1

Nr REGON

9 cyfr

Pierwsze 9 cyfr numeru REGON

jednostka

0-1

Nr jednostki organizacyjnej

2 cyfry

Numer jednostki organizacyjnej ZOZ-u (część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych)

Nie musi być określona w tym miejscu – może być sprecyzowana w elemencie mz:usluga.

teryt

0-1

Kod TERYT

7 cyfr

Kod TERYT gminy – miejsca prowadzenia działalności jednostki organizacyjnej

Nie musi być określony w tym miejscu – może być sprecyzowany w elemencie mz:usluga.

nr

0-1

Nr komórki

3 cyfry

Numer komórki organizacyjnej (część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych)

Nie musi być określony w tym miejscu – może być sprecyzowany w elemencie mz:usluga.

typ

0-1

Typ komórki organizacyjnej

4 cyfry

Kod typu specjalności komórki organizacyjnej (część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych)

Nie musi być określony w tym miejscu – może być sprecyzowany w elemencie mz:usluga.

2

mz : pozycja

0-n

Pozycja dokumentu

Zestaw danych opisujących pozycję dokumentu

Krotność = 0 ma sens wtedy, gdy jest to zamknięcie sprawozdania bez przekazania dodatkowych danych, a więc tryb w mz:dokument powinien mieć wartość „Z”.

id

1

Identyfikator pozycji

Litera P i numer (do 9 cyfr)

Unikalny nr pozycji w ramach określonego sprawozdania okresowego, chyba że powiązany z trybem U lub P

Nawet w trybie U lub P nie może się powtarzać w ramach jednego komunikatu, natomiast może - w różnych komunikatach dotyczących tego samego sprawozdania.

tryb

0-1

Typ przesłania

1 duża litera [D]

Określa - czy przesyłane dane mają być dopisane, usunięte czy poprawione

D - dodanie pozycji; U - usunięcie pozycji; P - poprawienie pozycji dokumentu (zastąpienie poprzedniego zestawu danych o określonym id – nowym)

3

mz : swiadczenie

1

Świadczenie

Zestaw danych charakteryzujących pobyt w szpitalu

typ

0-1

Typ świadczenia

1 znak [2]

Kod typu świadczenia

Nie musi wystąpić. Dotyczy zawsze opieki stacjonarnej.

platnik

0-1

Płatnik

2 cyfry

Kod płatnika zgodnie z kartą statystyczną szpitalną

Gdy płatnikiem jest kasa chorych, może nie wystąpić, gdyż kasa jest określona jako mz:ubezpieczenie w elemencie mz:pacjent.

4

mz : zlecenie

0-1

Zlecenie

Zestaw danych charakteryzujących fazę zlecenia świadczenia

data

1

Data wystawienia

RRRR-MM-DD

Data wystawienia skierowania

5

mz : komorka–org

0-1

Komórka organizacyjna

Dane identyfikujące świadczeniodawcę lub jego komórkę organizacyjną, w której zlecono wykonanie świadczenia

regon

1

Nr REGON

9 cyfr

Pierwsze 9 cyfr numeru REGON

nr

0-1

Nr komórki

3 cyfry

Nr komórki organizacyjnej

4

mz : pacjent

1

Pacjent

Zestaw danych związanych z pacjentem, któremu udzielono świadczenia

5

mz : ubezpieczenie

1

Ubezpieczenie pacjenta

kod-kasy

1

Kod kasy chorych

2 cyfry

Identyfikator kasy chorych, w której ubezpieczony jest pacjent

5

mz : pacjent–stat

1

Dane demograficzne

Zestaw danych o pacjencie dla analiz statystycznych

urodz

1

Data urodzenia

RRRR-MM-DD

Data urodzenia pacjenta

plec

1

Płeć pacjenta

1 znak

Oznaczenie płci pacjenta

teryt

1

Gmina zamieszkania

7 cyfr

Kod TERYT gminy miejsca zamieszkania pacjenta

4

mz : ksiega

0-1

Dane księgi przyjęć

Numery z księgi przyjęć dotyczące świadczenia

rok

1

Rok księgi

4 cyfry

Rok, którego dotyczą numery

nr

0-1

Nr księgi

2 cyfry [00]

Nr księgi przyjęć u świadczeniodawcy

poz

1

Nr w księdze

Do 5 cyfr

Numer pozycji w księdze przyjęć

nr-dziecka

0-1

Nr dziecka

1 cyfra

Nr kolejny urodzonego dziecka (dla bliźniąt)

4

mz : kolejka

0-1

Dane księgi oczekujących

Dane związane z księgą oczekujących

data

1

Data zapisu

RRRR-MM-DD

Data wpisania do księgi oczekujących

4

mz : przyjęcie

0-1

Przyjęcie

Dane dotyczące fazy przyjęcia

data

1

Data przyjęcia

RRRR-MM-DD

Data przyjęcia do szpitala

Zgodna z datą rozpoczęcia pierwszego pobytu na oddziale (mz:usługa)

tryb

1

Tryb przyjęcia

1 cyfra

Tryb przyjęcia do szpitala

4

mz : wypis

0-1

Wypis

Dane dotyczące fazy wypisu

data

1

Data wypisu

RRRR-MM-DD

Data wypisu ze szpitala

Zgodna z datą zakończenia ostatniego pobytu na oddziale (mz:usługa)

tryb

1

Tryb wypisu

1 cyfra

Tryb wypisu ze szpitala

5

mz : przyczyna–zgonu

0-1

Przyczyny medyczne zgonu

Zestaw przyczyn dotyczących zgonu

Tylko jeżeli nastąpił zgon pacjenta.

bezposrednia

1

Bezpośrednia przyczyna zgonu

4 znaki

Kod określający bezpośrednią przyczynę zgonu

wtorna

0-1

Wtórna przyczyna zgonu

4 znaki

Kod określający wtórną przyczynę zgonu

wyjsciowa

0-1

Wyjściowa przyczyna zgonu

4 znaki

Kod określający wyjściową przyczynę zgonu

4

mz : usluga

1-n

Usługa

Zestaw danych związanych z pobytem na oddziale

data

1

Data rozpoczęcia usługi

RRRR-MM-DD

Data przyjęcia na oddział

data–do

1

Data zakończenia usługi

RRRR-MM-DD

Data wypisu z oddziału

kod

0-1

Kod rejestrowy

1 cyfra + kropka + do 4 cyfr [1.1]

Kod jednostkowego świadczenia zdrowotnego

5

mz : komorka–org

0-1

Komórka organizacyjna

Dane szczegółowe identyfikujące świadczeniodawcę

Muszą wystąpić, jeżeli nie określono ich w elemencie mz:sprawozdanie.

Mogą wystąpić, jeżeli inne niż określono w elemencie mz:sprawozdanie.

regon

0-1

Nr REGON

9 cyfr

Pierwsze 9 cyfr numeru REGON

Występuje tylko wtedy, gdy nie określono go w elemencie mz:sprawozdanie

jednostka

0-1

Nr jednostki organizacyjnej

2 cyfry

Numer jednostki organizacyjnej ZOZ-u (część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych)

Występuje wtedy, gdy nie określono go w mz:sprawozdanie lub gdy inny niż w mz:sprawozdanie

teryt

0-1

Kod TERYT

7 cyfr

Kod TERYT gminy – miejsca prowadzenia działalności jednostki organizacyjnej

Występuje wtedy, gdy nie określono go w mz:sprawozdanie lub gdy inny niż w mz:sprawozdanie

nr

0-1

Nr komórki

3 cyfry

Nr komórki organizacyjnej

Występuje wtedy, gdy nie określono go w mz:sprawozdanie lub gdy inny niż w mz:sprawozdanie.

typ

0-1

Typ komórki organizacyjnej

4 cyfry

Kod typu specjalności komórki organizacyjnej (część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych)

Występuje wtedy, gdy nie określono go w mz:sprawozdanie lub gdy inny niż w mz:sprawozdanie

5

mz : przyczyna

1

Przyczyna medyczna

Przyczyna medyczna udzielenia świadczenia

katalog

0-1

Kod katalogu przyczyn

2 znaki [10]

Kod klasyfikacji zawierającej kody przyczyn medycznych

Na razie wykorzystywany jest wyłącznie katalog o kodzie „10” (ICD-10).

kod

1

Kod przyczyny

4 znaki

Kod przyczyny medycznej

6

mz : przyczyna-inna

0-n

Przyczyna medyczna współistniejąca

Istotne współistniejące przyczyny medyczne udzielenia świadczenia

typ

0-1

Typ współprzyczyny

1 cyfra [0]

Kod określający, czego dotyczy współprzyczyna medyczna

0-choroba współistniejąca,

1-przyczyna urazu,

2-kod dodatkowy przyczyny.

katalog

0-1

Kod katalogu przyczyn

2 znaki [10]

Kod klasyfikacji zawierającej kody przyczyn medycznych

Na razie wykorzystywany jest wyłącznie katalog o kodzie „10” (ICD-10).

kod

1

Kod przyczyny

4 znaki

Kod przyczyny medycznej określanej oprócz przyczyny zasadniczej

5

mz : procedura

0-n

Procedura medyczna

Zestaw danych opisujących procedurę medyczną wykonaną w ramach hospitalizacji

katalog

0-1

Katalog kodu procedury

2 znaki [09]

Kod katalogu, z którego pochodzi kod procedury medycznej

kod

1

Kod procedury

do 8 cyfr

Kod wykonanej procedury

ilosc

0-1

Ilość powtórzeń

liczba [1]

Liczba powtórzeń procedury o określonym kodzie

Objaśnienia:

1) RRRR-MM-DD jest formatem daty, w którym pierwsze cztery cyfry oznaczają rok, dwie następne – numer miesiąca w roku, a dwie ostatnie – numer dnia w miesiącu.

2) Sposób zapisu danych w strukturze określonej przez powyższe elementy i atrybuty jest zgodny z zasadami języka XML wersja 1.0.