ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 sierpnia 2005 r. w sprawie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych

Na podstawie art. 119 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 oraz z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 110 i Nr 138, poz. 1154) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się szczegółowy tryb i kryteria podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych.

§ 2. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:

1) ustawa — ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

2) Fundusz — Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) rok poprzedni oraz lata poprzednie — uwzględnione lata poprzedzające rok planowania;

4) rok planowania — rok, w którym tworzy się plan finansowy Funduszu w trybie określonym w art. 121 ustawy;

5) właściwy oddział wojewódzki Funduszu — oddział wojewódzki Funduszu, w którym jest zarejestrowany ubezpieczony, a w przypadku świadczeń leczenia uzdrowiskowego — oddział wojewódzki Funduszu, na którego terenie znajduje się siedziba świadczeniodawcy udzielającego takich świadczeń;

6) grupa ubezpieczonych — grupę ubezpieczonych wydzieloną według struktury wieku i płci;

7) wskaźnik ryzyka zdrowotnego — wskaźnik przypisany grupie ubezpieczonych;

8) wskaźnik dotyczący migracji —wskaźnik wynikający z uwzględnienia migracji ubezpieczonych zarejestrowanych w oddziale wojewódzkim Funduszu do świadczeniodawców mających zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z jednym z oddziałów wojewódzkich Funduszu innym niż właściwy oddział wojewódzki Funduszu;

9) wskaźnik dotyczący świadczeń wysokospecjalistycznych — wskaźnik wynikający z wartości świadczeń wysokospecjalistycznych udzielonych przez świadczeniodawców mających zawarte umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z danym oddziałem wojewódzkim Funduszu;

10) jednorodne jednostki rozliczeniowe — jednostki rozliczeniowe świadczeń opieki zdrowotnej służące do rozliczania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone, na podstawie ustawy, w materiałach dotyczących procesu postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

11) dane sprawozdawcze — informacje przekazywane Funduszowi przez apteki, określone w odrębnych przepisach, oraz dane sprawozdawcze z wykonania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przekazywane Funduszowi przez świadczeniodawców, w tym w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, określone, na podstawie ustawy, w materiałach dotyczących procesu postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

§ 3. 1. Łączną wysokość planowanych kosztów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu oblicza się jako różnicę pomiędzy wysokością planowanych kosztów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych przez Fundusz a wysokością planowanych kosztów centrali Funduszu na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 118 ust. 2 pkt 1 lit. a ustawy.

2. Wysokość środków na planowane koszty finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych przez poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu ustala się zgodnie z algorytmem podziału środków pomiędzy oddziały wojewódzkie Funduszu z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych określonym w załączniku nr 1 do rozporządzenia, z zastrzeżeniem § 8.

§ 4. 1. Wskaźniki ryzyka zdrowotnego, wskaźniki dotyczące migracji oraz wskaźniki dotyczące świadczeń wysokospecjalistycznych oblicza się na podstawie danych sprawozdawczych z lat poprzednich.

2. Na podstawie danych sprawozdawczych z lat poprzednich, dla każdego roku poprzedniego, dla poszczególnych ubezpieczonych ustala się liczbę jednorodnych jednostek rozliczeniowych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych tym ubezpieczonym wraz z ich wartością.

3. Ustalone zgodnie z ust. 2 jednorodne jednostki rozliczeniowe wraz z ich wartością przyporządkowuje się do poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu, uwzględniając wskazanie właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

4. Na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, według stanu na dzień 31 marca, dla roku planowania oraz dla każdego roku poprzedniego, dla każdego ubezpieczonego ustala się: wiek, płeć i właściwy oddział wojewódzki Funduszu. Wiek ubezpieczonego ustala się jako różnicę roku, dla którego jest ustalany, i roku urodzenia ubezpieczonego.

5. Przy obliczaniu wskaźników ryzyka zdrowotnego, w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej, których wartości nie można było przypisać poszczególnym ubezpieczonym na podstawie danych sprawozdawczych, przyjmuje się, że udział poszczególnych grup ubezpieczonych w wartości tych świadczeń jest taki sam, jak udział tych grup ubezpieczonych w wartości świadczeń przypisanych poszczególnym ubezpieczonym na podstawie danych sprawozdawczych.

6. Przy obliczaniu wskaźników ryzyka zdrowotnego, wartości migracji i wartości świadczeń wysokospecjalistycznych nie uwzględnia się świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonym, dla których nie ustalono właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

7. Przy obliczaniu wskaźnika dotyczącego świadczeń wysokospecjalistycznych uwzględnia się świadczenia opieki zdrowotnej określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 5. 1. Ustala się następujące grupy ubezpieczonych:

1) jednoroczne grupy ubezpieczonych w wieku od O do 99 lat;

2) grupę ubezpieczonych w wieku 100 lat i więcej — odrębnie dla każdej płci.

2. Grupę odniesienia stanowią wszyscy ubezpieczeni w wieku 3 lat i więcej.

3. Przyjmuje się, że liczba ubezpieczonych w wieku 0, 1 i 2 lat dla każdej płci w danym oddziale wojewódzkim Funduszu jest równa liczbie ubezpieczonych o danej płci w wieku 3 lat w danym oddziale wojewódzkim Funduszu.

4. Wskaźniki ryzyka zdrowotnego dla grup ubezpieczonych w wieku 2 lat i mniej przyjmują wartość wskaźników ryzyka zdrowotnego dla grup ubezpieczonych w wieku 3 lat.

§ 6. 1. W każdym z lat poprzednich, dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu, ustala się wartość świadczeń udzielonych ubezpieczonym przez świad-czeniodawców, którzy mają zawarte z danym oddziałem wojewódzkim Funduszu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w podziale na właściwe oddziały wojewódzkie Funduszu.

2. W każdym z lat poprzednich, dla każdego z oddziałów wojewódzkich Funduszu, określa się:

1) wartość świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez świadczeniodawców, którzy mają zawarte z danym oddziałem wojewódzkim Funduszu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ubezpieczonym zarejestrowanym w pozostałych oddziałach wojewódzkich Funduszu;

2) wartość świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonym zarejestrowanym w danym oddziale wojewódzkim Funduszu przez świadczeniodawców, którzy mają zawarte z pozostałymi oddziałami wojewódzkimi Funduszu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. W wartościach świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w ust. 2, uwzględnia się świadczenia leczenia uzdrowiskowego jedynie w przypadku, gdy koszty tych świadczeń finansowane są ze środków finansowych oddziału wojewódzkiego Funduszu innego niż właściwy.

4. Dla każdego z oddziałów wojewódzkich Funduszu oblicza się różnicę między wartością, o której mowa w ust. 2 pkt 1, a wartością, o której mowa w ust. 2 pkt 2, w każdym z lat poprzednich.

5. Ustala się wartość mnożnika dla wskaźników dotyczących migracji, zwanego dalej „wagą”, w wysokości 1,7. Waga jest jednakowa dla wszystkich oddziałów wojewódzkich Funduszu.

§ 7. 1. Dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu ustala się wartości świadczeń wysokospecjalistycznych udzielonych ubezpieczonym przez świadczeniodawców, którzy mają zawarte z danym oddziałem wojewódzkim Funduszu umowy o udzielanie świadczeń, w każdym z lat poprzednich.

2. Suma ustalonych na podstawie ust. 1 wartości świadczeń wysokospecjalistycznych udzielonych na terenie poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu stanowi wartość świadczeń wysokospecjalistycznych udzielonych w Funduszu, w każdym z lat poprzednich.

§ 8. W przypadku gdy w wyniku podziału środków w trybie określonym w załączniku nr 1 do rozporządzenia nie zostałby spełniony warunek, o którym mowa w art. 118 ust. 4 ustawy, ostateczną wysokość środków przeznaczonych dla poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu ustala się zgodnie z algorytmem ustalającym ostateczną wielkość kosztów poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu wynikającą z uwzględnienia warunku, o którym mowa w art. 118 ust. 4 ustawy, określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

§ 9.Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych (Dz. U.^Nr 126, poz. 1061).

§ 10. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 10 sierpnia 2005 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2005 r. (poz. 1232)

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439).