ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego

Na podstawie art. 67k ust. 11 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowy zakres i warunki ustalania wysokości świadczenia, o którym mowa w art. 67k ust. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”, oraz jego wysokość w odniesieniu do jednego pacjenta w przypadku poszczególnych rodzajów zdarzeń medycznych, o których mowa w art. 67a ust. 1 ustawy.

§ 2. Wysokość świadczenia w przypadku zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1 ustawy, ubezpieczyciel ustala, biorąc pod uwagę elementy pozostające w związku z danym rodzajem zdarzenia medycznego, w następujący sposób:


Lp. Element Waga [%] Maksymalna kwota wypłaty [zł]
1 Stopień pogorszenia zdrowia (poziom uszkodzenia ciała) powstały w wyniku zdarzenia medycznego 60 60 000
2 Pogorszenie jakości życia Konieczność zapewnienia opieki osób trzecich 10 10 000
Utrata zdolności do pracy zarobkowej lub brak możliwości nauki 5 5 000
3 Uciążliwość leczenia lub inna krzywda, pozostająca w związku ze zdarzeniem medycznym 25 25 000

§ 3. 1. Stopień pogorszenia zdrowia ubezpieczyciel ocenia po analizie dokumentacji medycznej pacjenta uzyskanej w trakcie postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, poprzez określenie rodzaju i wysokości procentu uszczerbku na zdrowiu powstałego w wyniku zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1 ustawy, w następujący sposób:


Grupa

Następstwa zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1 ustawy

Rodzaj uszczerbku na zdrowiu w wyniku następstw zdarzenia medycznego Maksymalna kwota świadczenia
A związane wyłącznie z wydłużeniem czasu leczenia (bez istotnego zaburzenia funkcji narządów, organów lub układów) lub wynikające wyłącznie z następstw zdarzenia medycznego przemijające (czasowe) upośledzenie funkcji narządów, organów lub układów brak stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu lub stwierdzony długotrwały (mogący ulec zmniejszeniu) uszczerbek na zdrowiu wynoszący mniej niż 10% 0% z 60 000 zł czyli 0 zł
B wynikające wyłącznie z następstw zdarzenia medycznego przemijające (czasowe) upośledzenie funkcji narządów, organów lub układów, w których nie jest możliwe wyznaczenie trwałego uszczerbku na zdrowiu długotrwały (mogący ulec zmniejszeniu) uszczerbek na zdrowiu wynoszący co najmniej 10% do 50% z 60 000 zł czyli do 30 000 zł
C wynikająca wyłącznie z następstw zdarzenia medycznego trwała utrata funkcji narządu lub co najmniej częściowa utrata narządu z koniecznością prowadzenia terapii wspomagającej, lub upośledzenie funkcji narządów innych niż związane z organem, narządem lub układem leczonym lub co najmniej częściowa utrata tych organów, narządów lub układów trwały uszczerbek na zdrowiu do 100% z 60 000 zł czyli do 60 000 zł

2. W przypadku stwierdzenia współistnienia występowania uszczerbku długotrwałego i trwałego, o których mowa w ust. 1, ubezpieczyciel jest obowiązany ocenić stopień pogorszenia zdrowia zgodnie z grupą C.

3. Po zakwalifikowaniu uszczerbku na zdrowiu do jednej z grup w sposób ustalony w ust. 1 i 2 ubezpieczyciel jest obowiązany dokonać oceny jego wysokości, z tym że w przypadku gdy:

1) długotrwały uszczerbek na zdrowiu wynosi do 80%,

2) trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi do 80%

- kwotę świadczenia ustala się jako iloczyn procentu uszczerbku na zdrowiu i maksymalnej kwoty świadczenia ustalonej dla danej grupy;

3) uszczerbek na zdrowiu wynosi więcej niż 80%, kwotę świadczenia ustala się w wysokości kwoty maksymalnej dla danej grupy.

§ 4. 1. Pogorszenie jakości życia, o którym mowa w § 2, ubezpieczyciel ocenia, biorąc pod uwagę:

1) konieczność zapewnienia opieki osób trzecich polegającą na:

a) udzielaniu pomocy w zakresie mycia i ubierania się, spożywania posiłków, korzystania z toalety oraz przemieszczania się,

b) udzielaniu pomocy w zakresie przygotowania posiłków, utrzymania porządku w miejscu pobytu i załatwiania spraw poza domem,

c) pielęgnacji, w tym pielęgnacji odleżyn i trudno gojących się ran, oraz korzystania z rurki tracheotomijnej lub stomii,

d) stałej lub długotrwałej opiece z powodu naruszenia sprawności organizmu,

e) zapewnieniu rehabilitacji adekwatnej do stanu zdrowia pacjenta;

2) całkowitą lub częściową utratę zdolności do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nieroko-wanie odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu;

3) brak możliwości nauki.

2. W przypadku gdy okres, w którym jest konieczne zapewnienie opieki osób trzecich lub brak jest zdolności do pracy zarobkowej lub brak jest możliwości nauki, wynosi:

1) do 1 miesiąca — pacjentowi przysługuje 25%,

2) powyżej 1 miesiąca do 3 miesięcy — pacjentowi przysługuje 50%,

3) powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy — pacjentowi przysługuje 75%,

4) powyżej 6 miesięcy — pacjentowi przysługuje 100%

— maksymalnej kwoty, o której mowa w lp. 2 tabeli określonej w § 2.

3. Jeżeli okres, w którym jest konieczne zapewnienie opieki osób trzecich, o której mowa w ust. 1 pkt 1, wynosi mniej niż 12 godzin na dobę, przyjmuje się, że zachodzi konieczność opieki czasowej i kwoty ustalone zgodnie z ust. 2 obniża się o połowę.

§ 5. 1. Ocena uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem medycznym, o której mowa w § 2, polega na ustaleniu rodzaju i stopnia uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, w następujący sposób:


Lp. Rodzaj krzywdy Stopień [%]
1 Leczenie ambulatoryjne trwające do 30 dni 5
2 Leczenie ambulatoryjne trwające powyżej 30 dni 10
3 Leczenie szpitalne trwające do 30 dni 10
4 Leczenie szpitalne trwające powyżej 30 dni 20
5 Dodatkowy zabieg operacyjny albo metoda leczenia lub diagnostyki stwarzająca podwyższone ryzyko dla pacjenta, wymagające pisemnej zgody pacjenta — za każdy zabieg 10
6 Dodatkowe unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym lub syntetycznym trwające dłużej niż 7 dni 10
7 Izolacja pacjenta trwająca dłużej niż 7 dni 10
8 Dodatkowe unieruchomienie kręgosłupa trwające dłużej niż 7 dni 15
9 Dodatkowa hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej opieki medycznej trwająca dłużej niż 7 dni 20
10 Wyciąg za kończynę 20
11 Specjalistyczna terapia przeciwbólowa dłuższa niż 14 dni 20
12 Dodatkowy zabieg operacyjny w znieczuleniu przewodowym, dożylnym, zewnątrzoponowym oraz podpajęczynówkowym — za każdy zabieg 30
13 Dodatkowy zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym — za każdy zabieg 40
14 Wyciąg za czaszkę 30
15 Żywienie pozajelitowe lub przez zgłębniki trwające dłużej niż 7 dni 30
16 Stomia czasowa przewodu pokarmowego 40
17 Stomia czasowa układu moczowego 40
18 Prowadzenie terapii nerkozastępczej 50
19 Inna krzywda 5

2. Wysokość świadczenia w zakresie uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem medycznym, o której mowa w § 2, stanowi iloczyn sumy procentów stopni określonych w ust. 1 i kwoty 25 000 zł.

3. W przypadku ustalenia, że pacjent doznał więcej niż jednej uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem medycznym, o której mowa w § 2, wartości określające jej stopień podlegają zsumowaniu, przy założeniu, że nie mogą przekroczyć 100% kwoty, o której mowa w lp. 3 tabeli określonej w § 2.

§ 6. 1. W przypadku śmierci pacjenta ubezpieczyciel ustala wysokość świadczenia po analizie uzasadnienia orzeczenia wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych oraz dokumentacji przedstawionej przez podmiot składający wniosek, na podstawie której ustala zakres, intensywność i rozmiar doznanej krzywdy lub pogorszenie sytuacji życiowej podmiotu składającego wniosek.

2. Wysokość świadczenia, o którym mowa w ust. 1, nie może przekraczać łącznej kwoty 300 000 zł, przy czym wysokość:

1) zadośćuczynienia — ustala się w kwocie nie wyższej niż 100 000 zł;

2) odszkodowania — ustala się w kwocie nie wyższej niż 200 000 zł.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.


1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).