ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie wniosku o wydanie decyzji o wydaleniu obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE oraz sposobu odnotowywania w dokumencie podróży wydania decyzji o wydaleniu

Na podstawie art. 74b ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. Nr 144, poz. 1043, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1. Wniosek o wydanie decyzji o wydaleniu obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE, zwany dalej „wnioskiem”, zawiera:

1)   oznaczenie organu wnioskującego;

2)   datę wystąpienia z wnioskiem;

3)   podstawę prawną wniosku;

4)   dane obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE:

a)   imię i nazwisko,

b)   datę i miejsce urodzenia,

c)   imiona rodziców,

d)   obywatelstwo,

e)   dotychczasowe miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f)   miejsce stałego pobytu za granicą;

5)   dane małoletnich dzieci pozostających pod opieką obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE w zakresie, o którym mowa w pkt 4, jeżeli wniosek ich dotyczy;

6)   serię i numer dokumentu podróży obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE, a w przypadku jego braku — inne dokumenty, na podstawie których ustalono ich tożsamość;

7)   wskazanie podstawy prawnej wydania decyzji o wydaleniu;

8)   wskazanie proponowanego terminu opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

9)   uzasadnienie wniosku;

10)  podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wystąpienia z wnioskiem.

2. Jeżeli nie można ustalić danych, o których mowa w ust. 1 pkt 4 lub 5, we wniosku należy wskazać przyczyny niemożności ich ustalenia oraz uprawdopodobnione dane obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE.

§ 2. Odnotowanie w dokumencie podróży obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE wydania decyzji o wydaleniu następuje przez odciśnięcie pieczęci zawierającej:

1)   podstawę prawną wydania decyzji o wydaleniu;

2)   nazwę „decyzja o wydaleniu”;

3)   miejsce na:

a)   numer decyzji o wydaleniu,

b)   podpis osoby upoważnionej,

c)   odciśnięcie datownika.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2014 r.


1) Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818, z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, z 2010 r. Nr 81, poz. 531, z 2011 r. Nr 92, poz. 532 oraz z 2013 r. poz. 1650.