ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Na podstawie art. 59 ust. 15 oraz art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 159) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa dowody oraz wzory zaświadczeń stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

§ 2. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego ubezpieczonemu jest zaświadczenie płatnika składek:

1)   wystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia — w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem;

2)   wystawione na druku ZUS Z-3a, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia — w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, z wyłączeniem ubezpieczonego, o którym mowa w pkt 3;

3)   wystawione na druku ZUS Z-3b, którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia — w przypadku ubezpieczonego wykonującego pozarolniczą działalność, ubezpieczonego współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność oraz duchownego.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego.

§ 3. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest oświadczenie osoby występującej o zasiłek zawierające informację o zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, o nieustaleniu prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, złożone na druku ZUS Z-10, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§ 4. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty ubezpieczonemu:

1)   wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, a następnie zasiłku chorobowego wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

2)   zasiłku chorobowego wypłacanego przez płatnika składek, a następnie zasiłku chorobowego wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, obejmujące okres, za który ubezpieczonemu przysługuje wynagrodzenie lub zasiłek chorobowy, które płatnik składek, po wypłaceniu tego wynagrodzenia lub zasiłku, przekazuje do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a którego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pozostawia w aktach.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio, jeżeli zaświadczenie lekarskie obejmuje okres, za który przysługuje wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacane przez innego płatnika składek.

§ 5. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy orzeczonej za granicą jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza:

1)   zawierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem;

2)   określające początkową i końcową datę niezdolności do pracy.

§ 6. Przepisu § 5 w zakresie obowiązku przetłumaczenia na język polski nie stosuje się do zaświadczeń wystawionych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw-stron umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita Polska, w językach urzędowych tych państw.

§ 7. 1. Jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, a ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy z więcej niż jednego tytułu, dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru jest kopia karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy potwierdzona przez płatnika składek za zgodność z oryginałem.

2. Jeżeli niezdolność do pracy wynika z następstw stwierdzonego wcześniej wypadku w drodze do pracy lub z pracy, dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru jest zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.

§ 8. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego są:

1)   oświadczenie składane na druku ZUS Np-7, którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

2)   zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego;

3)   wywiad zawodowy z miejsca pracy — chyba że oświadczenie składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność;

4)   protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku — w przypadku niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy;

5)   decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez inspektora sanitarnego — w przypadku choroby zawodowej.

2. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, o którym mowa w § 3.

§ 9. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego jest:

1)   zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku określające przewidywaną datę porodu — za okres przed porodem;

2)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem — za okres po porodzie.

§ 10. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego z tytułu urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą jest:

1)   zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza określające przewidywaną datę porodu oraz spełniające warunki określone w § 5 pkt 1 — za okres przed porodem;

2)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny akt urodzenia dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem — za okres po porodzie.

2. Przepis § 6 stosuje się odpowiednio.

§ 11. 1. Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są:

1) zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

2)   świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.

2. Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w wyniku rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są:

1)   zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

2)   prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa;

3)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.

§ 12. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie i wystąpienia do sądu z wnioskiem o przysposobienie są:

1)   oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie;

2) 2) zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.

2. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej są:

1) 3) prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)   dokument potwierdzający wiek dziecka.

§ 13. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego przysługującego w razie rozwiązania z pracownicą stosunku pracy w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i niemożności zapewnienia innego zatrudnienia są:

1)   zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

2)   świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3)   oświadczenie ubezpieczonej, że nie zapewniono jej innego zatrudnienia.

§ 14. 4) 1. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502), są:

1)   oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

2)   zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego — w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3)   wniosek ubezpieczonej zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego — w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem.

2. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 183 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy, są dokumenty, o których mowa w ust. 1.

§ 15. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka, w przypadku skrócenia przez ubezpieczoną matkę dziecka okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego, są:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2) 5) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka, o okresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

2. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka lub ubezpieczonemu będącemu innym członkiem najbliższej rodziny w razie śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka są dowody określone w ust. 1 oraz oświadczenie ubezpieczonego zawierające informację o śmierci matki dziecka albo odpowiednio o porzuceniu dziecka przez matkę.

§ 16. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem za okres, o którym mowa w art. 180 § 61 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy, są:

1)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2) 6) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka zasiłku macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

3)   zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital;

4)   zaświadczenie o terminie wypisania ubezpieczonej matki dziecka ze szpitala wystawione przez szpital.

§ 17. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przerwania wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka w związku z jej pobytem w szpitalu są:

1) 7) zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)   oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

3) 8) zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego — w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

2. 9) Dowodem stanowiącym podstawę podjęcia wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka za okres po przerwie w pobieraniu tego zasiłku spowodowanej pobytem ubezpieczonej w szpitalu jest zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński ubezpieczonemu ojcu dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonego ojca dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

§ 18. 10) Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez tego ubezpieczonego, są:

1)   zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego — w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2)   wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego — w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

§ 18a. 11) Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez tego ubezpieczonego, są:

1)   oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem kopie takich oświadczeń — w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2)   zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu rodzicielskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego — w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3)   wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego — w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

§ 19. 12) Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez drugiego z rodziców dziecka, są:

1)   zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

2)   zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego — w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3)   wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego — w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

4)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem, albo

5)   oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie, oraz zaświadczenie sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem, albo

6)   prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem oraz dokument potwierdzający wiek dziecka.

§ 19a. 13) Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez drugiego z rodziców dziecka, są:

1)   oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem kopie takich oświadczeń — w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2)   zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

3)   zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego — w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

4)   wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego — w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

5)   odpowiedni dokument, o którym mowa w § 19 pkt 4–6.

§ 19b. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego w całości lub w części, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w całości lub w części albo urlopu rodzicielskiego w całości lub w części, w przypadkach, o których mowa w art. 1792 § 1, art. 1793 § 1 i art. 1824 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy, są:

1)   oświadczenie ubezpieczonej, czy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego za pozostały okres;

2)   zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego albo urlopu rodzicielskiego, w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3)   wniosek ubezpieczonej złożony płatnikowi zasiłku w okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego — w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w przypadku rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczonego ojca dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego w części, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w części albo urlopu rodzicielskiego w części, w przypadkach, o których mowa w art. 1794 i art. 1824 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy.

§ 19c. Oświadczenia, o których mowa w § 18a pkt 1, § 19a pkt 1 i § 19b ust. 1 pkt 1, powinny zawierać dodatkowo imię, nazwisko i PESEL drugiego z rodziców dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

§ 20. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego są:

1)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub odpowiednio prawomocne postanowienie sądu o przysposobieniu dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)   oświadczenie ubezpieczonego, że zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie został pobrany z innego tytułu;

3)   wniosek ubezpieczonego o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego, złożony przed terminem rozpoczęcia korzystania z zasiłku macierzyńskiego, zawierający datę, od której ubezpieczony zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego — w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

§ 21. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego jest oświadczenie składane na druku ZUS Z-15, którego wzór jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

§ 22. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki podczas pobytu za granicą jest zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza spełniające warunki określone w § 5 z uwzględnieniem § 6 oraz oświadczenie, o którym mowa w § 21.

§ 23. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8 jest:

1) 14) oświadczenie ubezpieczonego — w przypadku nieprzewidzianego zaniknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza;

2)   decyzja o konieczności izolacji dziecka wydana przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

3)   zaświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku w przypadku:

a)   porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

b)   pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;

4) 15) oświadczenie ubezpieczonego o chorobie niani lub dziennego opiekuna oraz kopia zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, albo kopia zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, stwierdzających niezdolność do pracy niani lub dziennego opiekuna, potwierdzone przez ubezpieczonego za zgodność z oryginałem — w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2013 r. poz. 1457), lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem.

2. Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, powinno zawierać:

1)   imię i nazwisko małżonka stale opiekującego się dzieckiem;

2)   okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;

3) 16) nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku zostało już nadane;

4)   pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

3. 17) Zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające niezdolność do pracy niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem, powinno zawierać:

1)   imię, nazwisko i PESEL niani lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

2)   okres orzeczonej niezdolności do pracy;

3)   pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

§ 24. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego, o którym mowa w art. 32a ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, są:

1)   zaświadczenie wystawione przez szpital o okresie pobytu ubezpieczonej matki dziecka w szpitalu;

2)   oświadczenie ubezpieczonego o pobieraniu przez ubezpieczoną matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego w okresie 8 tygodni po porodzie.

§ 25. Druki według wzorów określonych w rozporządzeniu, o którym mowa w § 26, mogą być stosowane do czasu wyczerpania zapasów.

§ 27. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia 19) .

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dma2 kwietnia2012,

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1260).

2)    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 listopada 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. poz. 1380), które weszło w życie z dniem 26 listopada 2013 r.

3)    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

4)    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

5)    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

6)    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

7) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

8)    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

9)    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

10)   W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

11) Dodany przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

12) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

13) Dodany przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

14)   W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

15)   Dodany przez § 1 pkt 10 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

16)   W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

17) Dodany przez § 1 pkt 10 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

18) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 65, poz. 653, z 2002 r. Nr 37, poz. 343, z 2003 r. Nr 147, poz. 1432, z 2005 r. Nr 142, poz. 1193 oraz z 2007 r. Nr 97, poz. 644.

19)   Rozporządzenie zostało ogłoszone dnia 24 kwietnia 2012 r.

   W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.