Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 grudnia 2000 r. (poz. 1152)

Wzór

Oznaczenie przedsiębiorcy (pieczęć firmowa)

Nazwisko, imię i adres zamieszkania osoby

używającej pojazd (pracownika/właściciela)*

Numer rejestracyjny pojazdu .................................

Pojemność silnika ................................

EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU

Nr

kolejny

wpisu

Data

wyjazdu

Opis trasy wyjazdu

(skąd – dokąd)

Cel wyjazdu

Liczba

faktycznie

przejechanych

kilometrów

Stawka za

1 kilometr

przebiegu

Wartość

[5] ´ [6]

Podpis

pracodawcy

Uwagi

gr

gr

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Podsumowanie miesiąca:

*) Niepotrzebne skreślić