Załącznik nr 10

WZÓR

PROTOKÓŁ DOTYCZĄCY UTRATY, ZNISZCZENIA LUB USZKODZENIA

BANDEROL

..................

(pieczęć podatnika z nazwą i adresem)

.....................

REGON, PESEL, NIP*)

PROTOKÓŁ

z dnia ..................

w sprawie utraty, zniszczenia, uszkodzenia*) banderol.................................................1)

sporządzony w ...................................2) przez ..........................................

Opis okoliczności utraty, zniszczenia, uszkodzenia*) banderol ............................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

Na tym protokół zakończono (nie)*) wnosząc zastrzeżeń (nia)*) ............................................

............................................................................

Protokół sporządzono w ....... egzemplarzach, które przekazano....... ................................

............................................................................

Podpisy członków komisji:

............................

............................

Podpis pracownika

szczególnego

nadzoru podatkowego*):

Objaśnieni a :

1) Należy podać rodzaj banderoli (podatkowa, legalizacyjna).

2) Należy podać miejscowość.

3) Należy podać: podatkowych albo legalizacyjnych przy wykorzystaniu załączników nr 1 – 2, z tym że przy legalizacyjnych należy podać: na papierosy lub tytoń importowany albo krajowy albo alkohol importowany, albo krajowy, np. w butelce do 0,25 I albo powyżej 0,25 1, albo wyroby winiarskie importowane, albo krajowe, np. w butelce do 0,5 1 albo powyżej 0,5 1.

*) Niepotrzebne skreślić.